| 类别 | 政策解读 | ||||
| 门诊统筹 | 起付标准段 | 医院等级 | 就医地类别 | 起付标准 | |
| 一级及以下基层医疗机构 | 市内 | 无 | |||
| 二级医院 | 市内 | 30 | |||
| 三级医院 | 市内 | 50 | |||
| 基本段 | 医院等级 | 人员类别 | 报销比例 | ||
| 一级及以下基层医疗机构 | 在职 | 55% | |||
| 退休 | 65% | ||||
| 二级医院（异地） | 在职 | 55% | |||
| 退休 | 65% | ||||
| 三级医院（异地） | 在职 | 50% | |||
| 退休 | 60% | ||||
| 支付限额 | 人员类别 | 封顶线 | |||
| 在职 | 1500 | ||||
| 退休 | 2000 | ||||
| 其他 | 门诊统筹年度最高支付限额在一个参保年度使用，不结转下一年度。 门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计，参保人员在职转退休的，次月起变更其个人账户计入办法、最高支付限额和报销比例。 | ||||
| 门诊慢性病 | 门诊慢性病待遇申报 | 信阳参保人员可通过河南省医疗保障公共服务平台、河南政务服务网、河南省社会医疗保障服务中心微信公众号、河南医保支付宝小程序、豫事办等线上渠道直接申请，也可通过信阳市定点医疗机构辅助申报门诊慢性病。申报材料：近两年内二级及以上医院住院病历或门诊病历(加盖有效印章)。申请一个病种需要上传一份病历资料，同一份病历资料申请同一个病种最多申请两次。 | |||
| 慢性病病种 | 序号 | 病种名称 | 限额标准 | ||
| 1 | 恶性肿瘤放化疗 | 无限额 | |||
| 2 | 慢性肾衰（非透析） | 700元/月 | |||
| 3 | 异体器官移植抗排异 | 术后0-1年：4200元/月 | |||
| 术后1-3年：2800元/月 | |||||
| 术后3年以上：2300元/月 | |||||
| 4 | 伊文氏综合症 | 300元/月 | |||
| 5 | 干燥综合症 | 300元/月 | |||
| 6 | 地中海贫血 | 480元/月 | |||
| 7 | 重症肌无力 | 300元/月 | |||
| 8 | 癫痫病 | 110元/月 | |||
| 9 | 肺结核 | 140元/月 | |||
| 10 | 急性脑血管病后遗症 | 210元/月 | |||
| 11 | 帕金森综合征 | 110元/月 | |||
| 12 | 二期及以上高血压 | 140元/月 | |||
| 13 | 冠心病（非隐匿型） | 280元/月 | |||
| 14 | 二型糖尿病 | 260元/月 | |||
| 15 | 阻塞性肺气肿（肺源性心脏病） | 140元/月 | |||
| 16 | 肝硬化(失代偿期) | 260元/月 | |||
| 17 | 类风湿性关节炎 | 140元/月 | |||
| 18 | 强直性脊柱炎 | 140元/月 | |||
| 19 | 系统性红斑狼疮 | 140元/月 | |||
| 20 | 精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症） | 220元/月 | |||
| 21 | 分裂情感性障碍 | ||||
| 22 | 持久的妄想性障碍 | ||||
| (偏执性精神病) | |||||
| 23 | 双相(情感)障碍 | ||||
| 24 | 癫痫所致的精神障碍 | ||||
| 25 | 精神发育迟滞伴随精神障碍 | ||||
| 报销政策 | 门诊慢性病病种实行限额管理，医疗费用限额标准内符合规定的门诊医疗费用，统筹基金支付比例为70%。 | ||||
| 异地结算 | 1.跨省异地就医联网结算的门诊慢性病有5个病种：糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后抗排异治疗、透析。 2.省内异地联网结算的病种除以上5个病种外，信阳市又新增了脑血管病后遗症、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病、类风湿性关节炎、肾病综合征等9个病种 3.其他未开通异地联网结算的慢病病种，需要参保人员在异地门诊就诊时进行自费结算，每年1月和7月将门诊发票、医疗费用清单、处方、社保卡复印件等资料交至信阳市市政务服务大厅进行手工报销。 | ||||
| 门诊特定药品 | 门诊特定药品申报 | 病情符合使用特药的参保人员,携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)或门诊病历、二级以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明及其他相关申报资料,到选定的定点医疗机构领取《信阳市医疗保障门诊特定药品申请表》,由责任医师填写并签署意见后,到医疗机构医保办(科)办理申报备案手续。 | |||
| 报销政策 | 门诊特定药品共214个品种，使用特药限额标准内符合规定的门诊医疗费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准，统筹基金支付比例为在职职工85%、居民医保80%。 | ||||
| 异地结算 | 异地人员可确定一家居住地就医定点医疗机构按周期进行门诊治疗。 目前全省有147种特药开通省内异地就医直接结算服务，实行全省统一待遇水平、统一经办流程、统一管理服务。省外及省内非直接结算的，门诊费由个人现金垫付，持相关材料（本人门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、医疗费用明细、社保卡复印件）到信阳市医疗保障服务中心办理报销手续。 | ||||
| 住院待遇 | 起付标准 | 职工本地住院一级医院200，二级400，三级600 | |||
| 支付比例 | 对进入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，在职职工本地住院报销比例为 一级医院在职90%退休95%，二级在职85%退休90%，三级在职80%退休85% | ||||
| 支付限额 | 市直职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人6万，职工大额医疗费 用补助最高支付限额为每人40万。 | ||||
| 生育待遇 | 参保政策 | 生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。 信阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案（信医保[2019]32号） | |||
| 生育医疗费 | 待遇类型 | 项目 | 待遇标准（元） | ||
| 产前检查费 | 产前检查 | 200 | |||
| 生育医疗费 | 正常分娩 | 1400 | |||
| 异常分娩（难产） | 1600 | ||||
| 剖宫产 | 2800 | ||||
| 计划生育手术医疗费 | 项目 | 待遇标准 | |||
| 门诊流产 | 200 | ||||
| 住院流产 | 500 | ||||
| 住院引产 | 1000 | ||||
| 放置（取出）节育器 | 100 | ||||
| 绝育术或者复通术 | 150 | ||||
| 生育津贴 待遇 | 项目 | 生育津贴享受天数 | 生育津贴标准 | ||
| 正常分娩 | 188天（98+90） | 生育津贴。女职工生育按照《河南省人口与计划生育条例》规定的产假时间享受生育津贴。生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。 | |||
| 难产 | 203天（98+90+15） | ||||
| 剖宫产 | 203天（98+90+15） | ||||
| 生育多胞胎 | 每多生育1个婴儿， 增加15天 | ||||
| 怀孕未满4个月流产 | 15天 | ||||
| 怀孕满4个月流产 | 42天 | ||||
| 备注：参保女职工生育前连续缴费满6个月，符合国家政策生育，享受生育待遇，产前检查费在生育后，随生育医疗费一并结算。 | |||||
市直医保（职工）待遇政策明白卡
发布时间:2023-10-18 16:39:52 查看:1928次 来源:市医保中心综合科
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