关于转发豫医保〔2019〕12号文件进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的通知

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

现将《河南省医疗保障局 河南省财政厅 河南省卫生健康委员会关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》（豫医保【2019】12号）转发你们，并明确如下事项，请一并贯彻执行。

一、调整门诊统筹支付比例和限额

自2020年1月1日起，我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊统筹报销比例调整为60%，一个参保年度内支付限额调整为300元。门诊统筹不设起付标准，家庭内参保成员不再调剂使用。不再向个人（家庭）账户分配资金，原个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。

参保人员在基层定点医疗机构门诊发生的医疗费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按标准支付，不再设门诊统筹基金。

二、完善门诊统筹支付方式

门诊统筹按照“总额预算、人头付费、结余留转、超支不补”的原则，对定点医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费。各县（区）医保经办机构应以县（区）域内乡镇（含街道办事处，下同）为预算单位，参考当年参保人数、以往年度的门诊人次、门诊费用、一般诊疗费（家庭医生签约服务费）支出金额、住院率和住院费用等指标综合确定各乡镇本年度门诊统筹总额预算额度。年度门诊统筹总额预算按季度预付，可根据实际运行情况研究调整。年度门诊总额预算管理方案由县区医保局牵头制定。

门诊统筹总额预算额度（含一般诊疗费、“两病”用药保障费、家庭医生签约服务费）维持在当年个人缴费总额的50%以下，可与紧密型县域医共体医保基金总额预算统筹考虑。一般诊疗费标准仍按信人社〔2016〕96号文件执行。

三、合理确定门诊统筹定点医疗机构

门诊统筹实行定点管理，原则上将符合条件的乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）、村卫生室（含社区卫生服务站）和高校校医院（卫生室）纳入门诊统筹定点管理范围，与高血压糖尿病门诊用药保障的医疗机构保持一致、统一管理。

信阳市医疗保障局   信阳市财政局   信阳市卫生健康委员会

                                   2019年12月23日