信医保【2018】64号

关于印发《信阳市市直基本医疗保险按病种分组付费标准（试行）》的通知

市直各定点医疗机构：

根据《信阳市人民政府办公室关于印发信阳市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（信政办【2018】34号）、《信阳市基本医疗保险按病种分组付费实施方案（试行）》（信人社办【2018】123号）、《信阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于下发市直管公立医院第一批按病种付费推荐目录的通知》（信医改办【2018】5号）和《市物价办按病种收费测算工作情况汇报》等文件精神，为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，合理控制医药费用增长，切实减轻群众就医负担，结合我市实际，经与市级部分定点医疗机构谈判确定，制定本标准。

一、  总体目标

实行按病种付费分组分类管理，符合主要诊断的病种必须全部纳入。

二、主要内容

（一）按病种付费标准包含患者从确诊入院到按治疗临床路径规范达到临床疗效标准所发生的诊查、治疗、麻醉、手术、护理、检查、床位、药品及部分医用材料（含中档高值耗材）等各种费用。

（二）按照“路径管理、定额结算、超支不补、结余留用”原则，医保基金对按病种分组付费的病种实行定额支付。医疗机构实际发生医疗费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。

（三）实行按病种付费管理的病种，统筹基金支付不设起付线，不设乙类药品、诊疗项目和医用耗材首自付比例限制，统筹基金按规定比例支付。市直职工医保支付比例为：一级医院85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%。

（四）参保人员以按病种付费病种住院治疗时，定点医疗机构应规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，确保治疗效果。定点医疗机构要严格审查患者参保身份及病种是否符合按病种付费范围。对符合按病种付费管理的住院患者，要及时与患者签订《基本医疗保险按病种付费告知书》；对不符合按病种付费管理的住院患者患者要做好政策解释工作。

（五）对在诊疗过程中出现的特殊情况，确需退出按病种付费的病例，须由医院组织院内专家组审核后，报医院医保办备案，并及时告知患者，做好政策解释工作。

（六）同一患者在15天内（放化疗病人除外），以同一诊断再次住院，经医保经办机构审核认定，属未执行完临床路径，未达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。

（七）定点医疗机构本年度内符合按病种付费的患者全年外转病人不得超过年度内收治的按病种付费病例总数的10%，超出规定比例医保经办机构按定点服务协议处理。

（八）职工医保实行按病种付费管理的病种，如当次病例费用应进入年度大额保险，则按项目结算。

（九）凡是发生下列情况之一，医保基金全额拒付医疗机构垫付的报销款。情节严重的，责令限期整改或取消定点医疗机构资格。

1、定点医疗机构应实行按病种收费而推诿患者的；

2、以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种付费的患者不执行按病种付费结算政策的；

3、无故缩短患者住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者利益的；

4、串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式，套取和骗取医保基金，损害病人利益的；

5、将定额范围内的医药费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者，增加患者负担的；

6、拒收、推诿重症病人或将重症患者分解出院、提前出院，损害病人利益或增加医保基金支出的。

三、管理要求

（一）严格规范按病种付费管理。因软件系统暂未支持按临床路径管理，各定点医疗机构按照所列的按病种付费病种标准选报，按病种付费病种结算方式比照《信阳市城镇职工定点医疗机构服务协议》单病种结算方式执行。

（二）规范患者住院管理。严格按照《常见病临床路径》或支付标准所依据的本土化临床路径所规定的患者出、入院标准管理，坚决杜绝降低住院标准住院、门诊转住院、挂床住院等现象发生。对住院时间达不到路径规定住院时间的三分之二提前让患者出院，或由于费用原因让患者办理出院再办入院者，将扣除整份病历统筹基金支付费用。

对实行按病种付费病种的患者，在诊疗过程中，严禁向门诊转移费用；诊疗过程中确因病情需要，需外出检查者，检查费用一律涵盖在定额范围内予以结算。各医院不得为规避病种管理，让患者到门诊或院外自行购买药品、材料等。否则，一经发现，按违规对待，依据协议严肃处理。

确保患者对按病种付费的知情权。定点医疗机构应履行告知义务，将本院实行按病种付费的疾病名称、收费及定额标准等进行公示，并做好宣传解释工作。

（三）按病种分组付费以出院诊断为依据，各定点医疗机构在收治按病种付费的参保患者住院时，应严格按照临床诊断标准进行诊断，不得将符合按病种付费的病人按普通住院处理，亦不得将不符合按病种付费的病人纳入按病种付费管理。

（四）定点医疗机构应健全医疗质量控制体系。成立按病种付费质量控制领导小组和专家小组，由院长或业务院长负责，对全院的按病种付费管理质量控制工作总负责；规范各种管理制度，确保按病种分组付费工作顺利实施。

（五）完善定点医疗机构绩效考核体系。按照按病种付费管理的要求，对医院通过实施按病种付费、优化诊疗行为所结余的部分资金进行合理分配，兼顾医院、科室、医生、护士等的利益，充分调动医护人员工作积极性。

（六）医院应印制相应的按病种付费公示栏及相关宣传资料，在办理住院手续时告知并交给患者或家属，加强医患沟通，争取患者理解和支持，方便患者监督。

本通知自下发之日起执行。

附件：

《信阳市市直定点医院按病种收费标准》

信阳市社会医疗保险中心 

2018年12月16日

附件：