信阳市人民政府办公室

关于转发信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

各县、区人民政府，各管理区、开发区，市政府各部门：

市人力资源社会保障局制定的《信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。         

                                                           二○一一年九月二十二日

信阳市城镇医疗保险和生育保险市级统筹

实施办法

（信阳市人力资源和社会保障局 ）

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《国务院办公厅关于印发<< span="">医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知>》（国办发〔2011〕8号）精神，进一步推进我市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和生育保险（以下简称医疗保险和生育保险）市级统筹工作，根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号）等有关文件精神，制定本办法。

一、基本原则和目标任务

（一）基本原则。统一医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性；建立风险调剂金制度，增强医疗保险和生育保险基金（以下简称基金）的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办服务能力，方便参保人员就医。

（二）时间要求。本实施办法自10月1日起实施,2011年年底前基本完成市级统筹工作。

二、市级统筹工作的主要内容

在坚持医疗保险和生育保险政策的基础上，在全市范围内统一医疗保险和生育保险政策、标准及管理规范，建立基金调剂、风险共担、分级管理、运行一体的市级统筹模式。省直管试点县纳入我市医疗保险和生育保险市级统筹范围。

（一）建立风险调剂金制度。

1．调剂金的筹集。医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级调剂金的形式。市级调剂金从市本级及所辖县（区）基金中分别提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工、居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。

2．调剂金的使用。建立健全预算管理制度，强化对预算执行情况的监督考核，完善市、县两级基金风险共担机制。市级调剂金在市本级及所辖县（区）当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用，市级调剂金的具体使用办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门研究制定。

3．调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制，实现财务信息公开，定期公布市级调剂金收支情况。

（二）统一政策、标准。统一职工医疗保险和生育保险缴费基数核定口径、缴费比例、城镇居民医疗保险缴费标准及地方财政补助标准等。统一医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和职工医疗保险个人账户划入比例，执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，具体为：

1．统一城镇职工医保和生育保险缴费基数核定口径：城镇职工医疗保险和生育保险的缴费年度统一为自然年度(2011年10月—2012年12月为一个缴费年度)，缴费基数每年7月调整一次，城镇职工基本医疗保险以职工上一年度的月平均工资收入和退休人员退休费为基数，在职职工月平均工资低于我市上年度在岗职工月平均工资60%的，以60%为基数缴费。

2．统一城镇职工基本医保征缴比例：单位缴费比例全市统一为（在职职工工资+退休费)×6%，在职职工个人缴费比例全市统一为在职职工工资2%，退休人员个人不缴费。

3．统一城镇职工基本医保起付标准：一、二、三级医院及转诊转院起付标准分别统一为200元、400元、600元、800元,市外住院起付标准按市内同级医院标准执行。

4．统一城镇职工基本医保支付比例：一、二、三级医院及转诊转院(含市外住院)在职职工支付比例分别统一为87%、82%、77%、72%，退休人员支付比例在前述支付比例基础上分别提高5%。

5．统一城镇职工基本医保最高支付限额：城镇职工基本医保最高支付限额为5万元（合理费用）。

6．统一城镇职工大额医保缴费标准、最高支付限额和支付比例：城镇职工大额医保缴费标准全市统一为每人每年132元（单位和个人各负担50%,个人缴费部分由单位代扣代缴），最高支付限额为20万元，支付比例为80%，由县区医保经办机构代表参保人向商业保险公司投保，当地商业保险公司不愿接受投保的，由县区研究解决。

7．统一城镇职工医保个人账户划入比例：除参保人个人缴纳的2%计入个人账户外，45周岁及其以下职工按本人缴费基数1%划入，46周岁及其以上职工按本人缴费基数1.6%划入，退休人员按退休费3.8%划入，个人账户根据在职职工缴费基数和退休人员退休费变化情况及时调整。

8．执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准，具体由市人力资源和社会保障局制定。

9．统一门诊慢性病病种种类、定额标准及报销比例：城镇职工、居民门诊慢性病病种统一调整为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全、异体器官移植抗排异、肝硬化、糖尿病、Ⅱ期以上高血压(并伴有并发症)、系统性红斑狼疮、心绞痛、肺结核（肺气肿）、再生障碍性贫血、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等14个病种，并实行月定额控制，定额内合理费用按70％报销，具体办法由市人力资源和社会保障局制定。

10．提高城镇居民医保最高支付限额：一个自然年度内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金最高支付限额由80000元提高到100000元(其中基本医疗保险40000元，大额补充医疗保险60000元），城镇居民基本医疗保险基金支付比例统一调整为：社区卫生服务机构85％；一级定点医疗机构80％；二级定点医疗机构70％；三级定点医疗机构60％。经批准转诊转院(含市外住院)的，城镇居民基本医保基金支付比例为55％；一个自然年度内居民门诊大病定额内和住院合理费用合计金额（或在不同等级医院累计住院费用），超过年度城镇居民基本医保最高支付限额符合规定部分，由大额医疗保险支付，比例为60％。

11．调整城镇居民医保门诊统筹基金支付比例:一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构门诊统筹基金支付比例分别调整为60%、50%、40%。

12．城镇居民医疗保险、城镇职工生育保险其他政策仍按信政[2008]64号、信政〔2008〕80号文件规定执行。

（三）统一经办模式。制定统一规范的经办业务流程及就医管理服务办法，执行统一的异地转诊及费用结算、门诊重症慢性病病种管理、居民普通门诊统筹、流动就业人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等办法。

（四）统一信息系统。按照“金保工程”的规划，使用全省统一的应用软件，建立统一的医疗保险和生育保险信息管理系统，完善覆盖医疗保险、生育保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区域内医疗费用及时结算。加快推广使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。

三、组织领导和工作要求

开展医疗保险和生育保险市级统筹，既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系的重要措施；既是加快建设魅力信阳的内在要求，又是2011年市政府向全市人民作出的郑重承诺。为搞好这项工作，市成立由人力资源和社会保障、财政、卫生、编办等部门参加的市级统筹工作协调小组，切实加强对市级统筹工作的指导和协调，及时研究解决推进过程中出现的问题。为进一步推进市级统筹工作，各县区政府要建立与基本医疗保险和生育保险业务发展相适应的工作保障机制，安排必要的专项工作经费和信息系统建设资金，编制、财政部门要在机构设置、人员编制和奖励机制上给予支持，确保基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的顺利进行。