为了妥善解决参加信阳市城镇职工基本医疗保险人员门诊医疗费用负担过重问题，方便城镇职工基本医疗保险重症慢性病参保人员费用结算，根据《信阳市基本医疗保险重症慢性病管理办法》（信劳【2001】59号），结合我市实际，将市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病实行定点管理，具体内容如下：

 

     一、市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病参保人员（以下简称重症慢性病参保人员）的门诊治疗，适用本通知。

 

     二、符合下列重症慢性病病种和指征的参保人员，可申报市直基本医疗保险重症慢性病。

 

 

 

     三、市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病的申报、鉴定工作，每年6月和12月各进行一次。为保证鉴定和审批工作公平、公正，申报资料先由用人单位经过初选后报市医保中心，再由市医保中心对照条件筛选，然后将申报材料封闭由随机组合的医保专家进行统一鉴定，符合条件者方可享受信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病医疗待遇。患恶性肿瘤的参保人员凭化验、病检及CT检查报告单和近期住院病历等相关资料可随时申报城镇职工基本医疗保险重症慢性病。

 

    四、市医保中心每半年对重症慢性病参保人员进行一次抽查，每年组织一次复查。对病情不再符合重症慢性病基本条件和指征的，医保中心将取消其待遇。

 

    五、重症慢性病参保人员可选择一家定点医疗机构进行门诊治疗，定点医疗机构要建立城镇职工基本医疗保险重症慢性病病历档案，严格遵守城镇职工基本医疗保险政策，做到针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机，数据适时上传市医保中心。各种检查、处方要单独开具，载入档案。一次开药不超过15日常用量（中草药10剂），并不得滥用辅助药物。

 

    六、重症慢性病参保人员发生纳入统筹基金支付的重症慢性病门诊医疗费用，统筹基金支付70％，其他30%由个人负担，属于个人负担的费用由本人用现金或个人帐户结算，属于统筹基金支付的费用，由定点医疗机构结算。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外，其他重症慢性病的门诊治疗费用，由市医保中心对各定点医疗机构实行定额结算。市医保中心每三个月与各定点医疗机构结算一次医疗费用。

 

    七、重症慢性病参保人员住院，其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。

 

    八、重症慢性病参保人员就医流程：到定点医疗机构医保科取病历→慢性病医生开处方→定点医疗机构医保科盖章→药房划价（药品及诊疗项目输入微机）→到收费处拿医保卡刷卡直结结算。重症慢性病参保人员的用药、诊疗项目按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

 

    九、重症慢性病参保人员在门诊治疗期间，发生的规定病种以外的其他病种的治疗费用，统筹基金不予支付。

 

    十、重症慢性病参保人员在进行重症慢性病的治疗有效期内，不得擅自更换定点医疗机构。治疗期满需要更换定点医疗机构的，由本人或者委托其亲属或者其所在单位提出申请，经市医保中心签署意见后，方可更换。更换定点医疗机构的，原定点医疗机构应当将其重症慢性病病历档案退还给参保人员，由参保人员移交给新的定点医疗机构。

 

    十一、为加强对基本医疗保险重症慢性病治疗工作的监督管理，市医保中心将组织工作人员对承担城镇职工基本医疗保险重症慢性病工作的定点医疗机构和重症慢性病参保人员进行定期检查或抽查；对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为的将依照信阳市城镇职工基本医疗保险有关规定给予严肃处理。

 

    十二、本通知自2008年10月1日起执行,参保人员2008年10月1日前发生的重症慢性病费用于9月25日前由单位汇总送市医保中心核报，10月1日后发生的重症慢性病费用，直接在所选的定点医疗机构结算，市医保中心不再核报。我市现有重症慢性病治疗的规定与本通知不一致的，按照本通知执行。

 

 

 

 

 

信阳市社会医疗保险中心

二00八年九月十五日