信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则(含7附件)
第一条 根据《信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。
第二条 学生是指经教育、劳动保障等部门批准设立的在信各类中小学、职业高中、技校、大中专等学校的在校学生。
第三条 城镇居民参保时应填写和提供下列资料：（1）《信阳市城镇居民基本医疗保险登记表》；（2）户口簿原件及家庭成员户口簿页复印件，属于集体户口的，持集体户口复印件及身份证；（3）属于低保对象或重度残疾的，应提供相关证件；属于低收入家庭60周岁以上老年人的，应提供由社区出具、由办事处核定的证明材料；（4）按要求提供的其他材料。
第四条 城镇居民以家庭为单位整体参保。家庭成员有下列情形的，不参加城镇居民基本医疗保险，但须提供有关证明材料：（1）参加城镇职工基本医疗保险的，提供医疗保险卡复印件或个人近期缴费收据复印件；（2）在外地大中专院校就学的，提供学生证复印件、入学通知书或学校开具的在校证明；（3）在外地务工的，提供用人单位证明或签订的劳动合同复印件；（4）长期在外地居住的，提供居住地派出所证明或暂住证复印件；（5）其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的，提供相应的证明材料。
第五条 登记参保表格应由参保人或其监护人、供养人填写，填写有困难的，可由工作人员代填;填写完成后，参保人应在登记表上签字确认。
第六条 低保人员是指经民政部门确认，持有《城市居民最低生活保障金领取证》，并享受最低生活保障的人员。
第七条 重度残疾是指经市残联认定为1－3级肢体残、听力残、言语残、智力残、视力残(不含低视力)、精神残等。
第八条 低收入家庭是指家庭收入低于上年度本市城镇居民低保收入 1.5倍的家庭。属于低收人家庭60周岁以上老年人的，应由本人提出申请，申请材料须经户籍所在居委会（社区）认定并签署意见，街道(乡镇)劳动保障机构审查，街道(乡镇)盖章核定，并在户籍所在居委会（社区）公示5天。
第九条 街道(乡镇)劳动保障机构负责参保登记表的初审工作。对不符合填写要求的退回重填;对符合要求的，应及时录入信息，并上报医疗保险经办机构。
第十条 医疗保险经办机构负责参保登记表的复审。复审应当在5个工作日内完成，对不符合参保条件的，应当说明理由。
第十一条 医疗保险经办机构根据复审结果，编制《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，并为每位参保居民分配医疗保险号。
社区、街道(乡镇)劳动保障机构根据《城镇居民医疗保险费征缴计划表》，向参保居民出具《城镇居民医疗保险缴费通知单》，并告之医疗保险号。
第十二条 参保居民持《城镇居民医疗保险缴费通知单》到指定银行网点缴纳一个自然年度的医保费(个人部分)，并在缴费后3日内回医疗保险经办机构记帐;根据医疗保险号，到指定的照相点照像，并将相片交社区、街道 (乡镇)劳动保障机构。
第十三条 医疗保险经办机构根据社区、街道(乡镇)劳动保险机构粘贴的《城镇居民基本医疗保险照片汇总表》，为参保居民制作医保证、IC卡。证卡制作完毕后，由街道(乡镇)劳动保障机构统一发放。
第十四条 城镇居民医疗保险年度按自然年度执行，即每年的1 月1日至12月31日为一个医保年度。医疗保险缴费按年度一次性预缴。城镇居民2009年1月1日前参保的，一次性缴纳2008年7－12月和2009年全年基本医疗和大额医疗保险费个人部分;从2009年起，每年1至6月进行申报登记，7至12月缴纳下一自然年度的医疗保险费。
第十五条 2008年度参保的城镇居民2008年7－12月发生的符合规定的医疗费用纳入报销范围， 2008年度基本医保最高支付限额为：2.4万元×（6÷12），大额医保最高支付限额为：3.6万元×（6÷12）。2009年1月1日后参保的，从参保之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。
第十六条 城镇居民医保基金设立起付标准和最高支付限额。起付标准是指在一个医疗保险年度内，居民医保基金支付医疗费前，居民个人应首先自负的费用。最高支付限额是指在一个医疗保险年度内，由医保基金支付的最高限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以上、最高支付限额以下的费用由医保基金按规定比例支付。
第十七条 经批准转往异地住院，急诊或探亲等在外地急诊，以及门诊抢救无效死亡的，先由本人垫付医疗费，治疗终结后携带医保证、IC卡、总费用清单、住院病历复印件、有效发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构审核报销。报销后的费用，参保居民凭身份证转入个人银行帐号。
第十八条 居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、特检特治等，暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行，国家有新规定的，从其规定。
第十九条 参保居民因自杀、自残、酗酒或因参与违法违规活动等所发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。但属于学生、少年儿童无其他责任人的意外伤害属支付范围。无其他责任人指属个人原因造成。
第二十条 居民凭医保证、IC卡到定点医院住院方可报销。在非定点医院住院发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第二十一条 医疗保险IC卡遗失，应及时携带身份证或相关证明到原发卡医疗保险经办机构办理挂失、补办手续。
第二十二条 家庭成员、姓名、身份证号、住址等发生变更的，应及时向医疗保险经办机构提供变更信息。
第二十三条 参保居民中断后重新参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，并设置6个月待遇等待期。中断期间和待遇等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第二十四条 参保居民在保险年度内在港澳台或出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，终止保险关系，停止享受医疗保险待遇，所缴纳的医保费不退还。
第二十五条 本实施细则与《暂行办法》同步实施。
第二十六条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
附件2
信阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种管理
暂 行 办 法
第一条 为了妥善解决参加城镇居民基本医疗保险人员大病门诊医疗费用负担过重问题，根据《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（信政[2008]64号)的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 下列病种的门诊治疗费用列入信阳市城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围:
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能不全的血液透析
3、异体器官移植抗排异
上述病种以下通称门诊规定病种。
第三条 参加信阳市城镇居民基本医疗保险人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗，适用本办法。
第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员，由本人填写门诊规定病种申请表，以及有关病情证明资料，报医疗保险经办机构。
第五条 医疗保险经办机构每半年集中体检、鉴定一次，凡符合门诊规定病种鉴定标准的，报经劳动和社会保障行政部门同意后，由医疗保险经办机构发给《基本医疗保险门诊规定病种就医证》，有效期为一年。期限届满30日前进行复审，未经复审，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第六条 信阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准、体检项目、定额标准为：
（一）恶性肿瘤
鉴定标准:
首次确诊五年内且符合下列条件之一者。
1、经病理学诊断确诊的。
2、根据病史、体征，结合X线平片、B超、CT、MRI及生化指标等辅助检查明确诊断的。
体检项目:
1、必要的血液检查。
2、根据病种不同，确定X线平片、B超、CT或MRI、内窥镜等。
3、根据所提供资料，已明确诊断者不再做临床检验检查。
定额标准:
1、放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品及必要的门诊手术治疗。
月医疗保险基金最高支付300元。
2、门诊康复治疗:限抗癌活性的药物治疗(含中医中药治疗)及癌性止痛。
月医疗保险基金最高支付150元。
（二）、慢性肾功能不全的血液透析
鉴定标准:
1、慢性肾功能不全病史。
2、血尿素氮、肌酐水平达到透析指标。
体检项目:
1、慢性肾功能不全的临床指征。
2、血尿常规，肾功能或B超。
定额标推:
实行年度最高限额控制。
（三）、异体器官移植抗排异
鉴定标准:
1、慢性肾功能不全或血液病病史。
2、肾脏、骨髓移植术后须长期抗排异反应治疗。
体检项目:
1、器官移植的临床指征。
2、血尿常规，肾功能，B超或骨髓检查。
3、正在进行抗排异治疗者不再做临床检验检查。
定额标准:
术后一年内，月医疗保险基金最高支付1200元。
术后1-3年，月医疗保险基金最高支付800元。
术后3年以上，月医疗保险基金最高支付600元。
附件3
信阳市城镇居民基本医疗保险生育费用
补助及结算办法
第一条 根据《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（信政[2008]64号)的规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加信阳市城镇居民基本医疗保险且符合国家生育规定的人员在定点医疗机构发生的生育费用。
第三条 生育补助按照城镇居民基本医疗保险的统筹层次实行属地管理。
第四条 参保人员因生育到定点医疗机构住院时，需持人口与计划生育行政部门出具的计划内生育证明、医疗保险证、IC卡、身份证等手续。
第五条 医疗保险IC卡不能正常使用期间住院的，需于三日内携带生育证明、身份证、入院证到医疗保险经办机构备案。
第六条 城镇居民生育实行定额补助，超过部分由参保居民个人负担，达不到定额据实结算。
定额标准为:
平产:一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。剖腹产:一级医院600元，二级医院700元，三级医院800元。
第七条 城镇居民因生育引发的并发症按《信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》执行。
第八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的生育费用，应由居民医保基金支付的定额补助部分采取记账方式，由医疗保险经办机构每月对定点医疗机构按规定结算;个人承担部分由本人现金支付。IC卡不能正常使用时，住院费用由个人全部垫支，出院后持相关手续到医疗保险经办机构办理补助。
第九条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第十条 本办法自发布之日起施行。
附件4
信阳市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理
暂行办法
第一条 为了加强和规范信阳市城镇居民基本医疗保险定点 医疗机构管理,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号)、《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（信政[2008] 64号)的有关规定,制定本暂行办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经劳动保障行政部门资格审查,并经医疗保险经办机构组织确定的,为信阳市参加城镇居民基本医疗保险人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 定点医疗机构的资格审查和确定,参照《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发 [1999]14号)执行。
第四条 定点医疗机构的年度考核由劳动和社会保障行政部门统一组织,考核内容及考核结果的运用参照信阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核的有关规定执行。
第五条 医疗保险经办机构负责组织对定点医疗机构进行稽核,对举报投诉,要及时认真调查处理，对举报有功人员可按照省劳动保障厅、省财政厅联合下发的《河南省社会保险基金举报奖励办法》（豫劳社基金[2008]1号）的规定进行奖励。稽核的原则是公平、公正、公开，实事求是。稽核内容和方法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。
第六条 定点医疗机构应配备专职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好对参保居民的政策解释和医疗服务管理工作，并按要求向医疗保险经办机构提供参保人员的住院情况，及时办理出院结算。
第七条 医疗保险经办机构按照服务协议对定点医疗机构结算医疗费用。若因特殊情况不能及时支付，可按不超过发生额的50%进行预付。经审核不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。拒付资金仍归属城镇居民基本医疗保险基金。
第八条 劳动保障行政部门要按照有关规定组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动和社会保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或给予通报批评，直至取消定点资格。
第九条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第十条 本办法自发布之日起施行。
附件5
信阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法
第一条 为了规范我市参保人员转诊转院的管理，保障参保人员的基本医疗权益，合理控制医疗费用支出，根据《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(信政[2008]64号)的有关精神，制定本暂行办法。
第二条 转诊转院是指因条件和技术所限，本统筹地区定点医疗机构无法确诊或不能治疗，必须转往上级医疗机构进行确诊或治疗的。
第三条 本办法的适用范围为参加信阳市城镇居民基本医疗保险的城镇居民。
第四条 转诊原则是转至上级三级非营利定点医疗机构进行诊治。参保患者自愿到私立营利性医院治疗，其发生的医疗费用由自己负担。
第五条 转诊的程序:由有转诊资格的定点医疗机构经治医师提出意见，并填写《信阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经相关科主任签署意见，诊治医疗机构医保科同意，居民持医疗保险证、IC卡，报医疗保险经办机构批准后方可转往指定医疗机构就医。
第六条 转诊转院批准一次只限本次治疗。转出后需要中途再次转院治疗的，由接受转诊的医院出具中途转院证明，并说明理由。
第七条 病情紧急无法进行正常报批的，可先转院，但应在3日内补办有关手续。
第八条 参保人员外出期间因急症住院的，应在5日内向统筹地区医疗保险经办机构备案，出院后带医疗保险证、IC卡凭急诊证明、总费用清单、住院病历复印件、有效发票、出院证明等材料，按市外转诊规定报销。
第九条 转诊转院一般不得超过1个月，超过的应到医疗保险经办机构办理延期手续。
第十条 转院病人的住院医疗费用先由本人垫付，出院后凭转诊转院手续、医疗保险证、IC卡、总费用清单、住院病历复印件、有效发票、出院证明等相关资料，于30日内报医疗保险经办机构，经办机构应在30日内审结。
第十一条 参保病人转诊转院的费用按项目审核，具体审核办法按照信阳市及各县区城镇职工基本医疗保险规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行。
第十二条 转诊转院病人只能报销被指定转诊医院的住院医疗费及与住院时间连续的院前检查费用。参保患者确诊后3日内仍回原统筹地区定点医院住院治疗，且外诊疾病与本次住院病情相符合的，视同一次住院。
第十三条 城镇居民异地居住者原则上不办理异地安置就医手续。
第十四条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第十五条 本办法自发布之日起施行。
附件6
信阳市城镇居民基本医疗保险就医程序
第一条 为了方便参保城镇居民就医，根据《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(信政[2008]64号)的有关精神，制定本办法。
第二条 参保居民因病到定点医疗机构就医，经诊断确需住院治疗的，应持本人身份证、医疗保险证、IC卡和住院证，到医院医保办办理相关手续后方可入院。
第三条 参保居民在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，个人负担部分，由个人用现金支付；居民基本医疗保险基金支付部分，采用记帐方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算；超过基本医疗保险最高支付限额部分，先由个人用现金垫付，后由大额医疗保险按规定支付。
第四条 参保居民所患疾病在本统筹地区定点医院不能确诊或无条件治疗，需要转往外地就诊的，应按照转诊转院相关规定办理。
第五条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第六条 本办法自发布之日起施行。
附件7
信阳市城镇居民基本医疗保险医疗服务管理和
费用结算办法
第一条 根据《信阳市人民政府关于印发〈信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(信政[2008]64号)的有关精神，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理，其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。
第三条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，确定定点机构并与之签订协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构的选择，由统筹地医疗保险经办机构统一组织。
第四条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，按城镇职工医疗保险相关规定执行。
第五条 规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料须先经定点医疗机构医保办审核（抢救可先使用后审核），再报统筹地区医疗保险经办机构复核备案后方可使用。
第六条 经医疗保险经办机构审核，符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，每月与定点医疗机构结算一次，实际拨付医疗费用为应拨付金额的90%，预留10%的质量保证金。质量保证金返还、医疗服务质量监督考核参照城镇职工基本医疗保险相关办法执行。
第七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，依照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构费用结算办法执行。
第八条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第九条 本办法自发布之日起施行。
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