信阳市劳动局关于印发
《信阳市基本医疗保险重症慢性病管理办法》的通知
市直各单位:
根据城镇职工基本医疗保险“以收定支,收支平衡,略有节余”的原则,结合我市实际,决定将重症慢性病病种由原来的3种增加到10种,同时制订《信阳市基本医疗保险重症慢性病管理办法》,请严格遵照执行。
二00一年九月二十六日
信阳市基本医疗保险重症慢性病管理办法
第一条 为保障患有重症慢性病参保人员的基本医疗,根据《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。
第二条 重症慢性病,是指参保人员因患重症病或顽固性、反复发作的疾病需长期门诊治疗和药物支持,其医疗费用由统筹基金支付的医保病种。
第三条 重症慢性病实施范围和对象与《暂行办法》一致。
第四条 符合下列病种和指征所发生的门诊费用列入统筹基金支付范围:
病种及项目费用
病情指征或基本条件
一、慢性肾功能衰竭血液透析终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒
二、肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排斥药品手术鉴症
三、癌症放、化疗和支持药品经化验、病检及CT检查确诊为恶性肿瘤
四、肝硬化肝功能失代偿期临床表现;肝功能试验异常;B超或CT检查符合肝硬变图像
五、糖尿病慢性并发症糖尿病致心、脑、肾等重要脏器严重损害
六、高血压Ⅱ期以上临床有心绞痛、心衰、心梗死、脑梗死、脑溢血、高血压脑病、肾衰征象;眼底出血或渗出,视乳头水肿七、心绞痛阵发性胸骨后压榨性或窒息性疼痛,服用硝酸酯类药品能缓解,ECG示:ST段及T段改变显著,冠状动脉造影确诊
八、慢性肺部疾病(慢性纤维空洞型肺结核、阻塞性肺气肿并感染)临床表现、实验室和其它检查确诊
九、再生障碍性贫血全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少;骨髓检查显示至少一部分增生、减低或重度减低;一般抗贫血药治疗无效
十、精神分裂症及躁狂型精神病符合诊断标准,病情稳定可在门诊治疗者
第五条 参保人员患有本办法第四条所列病种之一并符合诊断基本标准,应按规定的格式填写《重症慢性病认定申请表》,由用人单位汇总上报医疗保险机构。失业人员在享受基本医疗保险待遇期间,患重症慢性病,由个人或亲属直接向医疗保险机构申报。
第六条 医疗保险机构组织专家委员会对重症慢性病进行鉴定,鉴定工作一般每季进行一次,鉴定所需费用由个人或单位负担。医疗保险机构对符合重症慢性病认定条件的参保人员配发《重症慢性病就医卡》(以下简称《就医卡》)。异地安置的退休人员和外地派遣机构工作人员患重症慢性病,凭三甲医院出具的诊断证明和各种检查报告单及近两年个人病史资料,报医疗保险机构认定。
第七条 《就医卡》实行限期管理,有效期因病情而定,最长不得超过一年。到期后因病情需要延长治疗的,由医疗保险机构审核批准可适当延期。没有批准延期的,超过期限的《就医卡》自行作废。
第八条 重症慢性病患者就医,应到定点医院诊治,并出示《就医卡》。接诊医务人员要依据《就医卡》认定的病种用药或治疗,并使用医疗保险专用病历处方本,一次用药量最长不超过10天,不得滥用辅助药或同时采用多种治疗。确因病情需要变更用药或治疗项目的,应及时填报《重症慢性病门诊用药和治疗项目变更审批表》,经医疗保险机构批准后,方可使用新的用药和治疗。
第九条 重症慢性病处方外配需经医疗保险机构同意,未经批准发生的医疗费用不得列入统筹基金报销。传抄方、密方所发生的医药费用一律自费。参保人员和医药机构严禁药品串换,定点药店必须严格按照处方配药。
第十条 重症慢性病的用药范围和诊疗服务项目,按基本医疗保险的有关规定执行。
第十一条 重症慢性病医疗费暂由个人垫付,到期后,由用人单位凭医疗或药品发票及配套处方按季汇总报医疗保险机构核销。异地安置的退休人员、外派机构工作人员和其他出差、探亲人员亦按此办法办理。
第十二条 重症慢性病费用支付,不设起点,不分段计算,除自费药品和特殊检查按基本医疗保险规定执行外,所发生的医疗费用由统筹基金支付70%。经批准,转外地门诊发生的医疗费用,个人自付比例增加10%;转外地住院治疗的,按转院有关规定执行。用人单位应设立医疗费用台帐,对参保人员发生和报销的医疗费用逐次进行登录。
第十三条 符合基本医疗保险规定的慢性病费用,与基本医疗保险住院费用一并计算,全年累计超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,按照《信阳市城镇职工大额医疗保险暂行办法》有关规定解决。
第十四条 本办法实施后,原信阳市劳动局文件信劳[2000]40号附件6《信阳市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的慢性病管理办法》(试行)同时废止。
第十五条 本办法从2001年10月1日起执行。
第十六条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。