住院医疗费用医保报销计算实例

  住院医疗费用按下列顺序优先计算:

  1、剔除违规费用;

  2、扣减特检、特治自付15%,特殊材料自付30%,乙类药品由个人自付5%的费用,所扣除费用不计入住院医疗费基数;

  3、冲减起付标准(不得用违规费用、使用特检、特治、乙类药品时由个人自付15%和5%的费用、转往上级医院或市外住院治疗时按规定提高自付比例的费用冲减起付标准);

  4、分段计算。住院医疗费基数累计跨段时,第一段首先冲减起付标准,此段费用不足冲减时,再由下段费用继续冲减。起付标准冲减完毕,按照“分段计算、累加支付”的方法分别计算各段按规定由个人支付和统筹基金支付的费用。


   


  职工住院计算实例 1(费用未超大额)


下面按我市参保职工举例:在职职工李某46岁,本医保年度第一次在市中心医院(本地三级医院)住院治疗,共花费医疗费用5万元,其中不符合基本医疗保险规定的费用为2000元,特殊材料10000元,特殊检查、特殊治疗1000元,乙类药品费用为8000元。计算:

1、扣除门槛费:600元;  

2、剔除违规费用:2000元;

3、扣减特殊材料30%费用:10000×30%=3000(元),

   扣减特检特治15%费用:2000×15%=300(元),

   扣减乙类药品5%费用:8000×5%=400(元);

4、确定医疗费基数(合理费用)为:50000-600-2000-3000-300-400=43700 (元);

   报销计算:

1)若李某不是公务员:那么用三级医院80%的报销比例推算出本次基本医疗保险费的大额起付线是60000/80%=75000(元),由于李某本次合理费用没有超过大额起付线,将按基本医疗80%的比例报销:

   43700×80%=34960 (元);

2)若李某是公务员:那么用三级医院80%的报销比例加上10%的公务员补助推算出本次基本医疗保险费的大额起付线是60000/(80%+10%)=66666.67(元),由于李某本次合理费用没有超过大额起付线,将按基本医疗80%加上10%的公务员补助的比例报销:

   43700×(80%+10%)=39330 (元);

 

 

 

职工住院计算实例2(费用超大额)


下面按我市参保职工举例:在职职工李某46岁,本医保年度第一次在市中心医院(本地三级医院住院治疗,共花费医疗费用10万元,其中不符合基本医疗保险规定的费用为5000元,特殊材料20000元,特殊检查、特殊治疗3000元,乙类药品费用为15000元。计算:

1、扣除门槛费:600元;  

2、2、剔除违规费用:5000元;

3、扣减特殊材料30%费用:20000×30%=6000(元),

   扣减特检特治15%费用:3000×15%=450(元),

   扣减乙类药品5%费用:15000×5%=750(元);

4、确定医疗费基数(合理费用)为:100000-600-5000-6000-450-750=87200(元);

   根据当前医保政策,李某本次住院基本医疗保险费部分可以实际报销6万元。

   大额部分:

1)若李某不是公务员:那么用三级医院80%的报销比例推算出本次基本医疗保险费的大额起付线是60000/80%=75000(元),大额起付线以上的费用为:87200-75000=12200(元),如没有参加大额保险,该费用由个人自付,如参加大额保险,由保险公司按比例报销:12200×80%=9760(元);

   本次住院合计报销费用为:60000+9760=69760(元);

2)若李某是公务员:那么用三级医院80%的报销比例加上10%的公务员补助推算出本次基本医疗保险费的大额起付线是60000/(80%+10%)=66666.67(元),大额起付线以上的费用为:87200-66666.67=20533.33(元),如没有参加大额保险,该费用由个人自付,如参加大额保险,由保险公司按比例报销:20533.33×80%=16426.67(元);

   本次住院合计报销费用为:60000+16426.67=76426.67(元);

 

    

 备注:以上支付比例(%)随政策调整而变动。

           职工医保报销比例参看:信阳市职工医疗保险参保人员住院报销比例表